2086번의 체외충격파, 2억 8천만원의 실손보험금…과잉진료의 끝은 어디인가?

충격적인 실손보험금 누수 사례: 60대 남성 A씨의 2086회 체외충격파 치료

60세 남성 A씨가 8년간 매주 4~5회씩 체외충격파 치료를 받고 2억 8천만원이 넘는 실손보험금을 수령한 사례가 밝혀져 충격을 주고 있습니다. 체외충격파 치료는 근골격계 질환 통증 완화에 사용되는 비급여 항목으로, 실손보험 가입자들의 수요가 높습니다. 하지만 A씨의 경우처럼 과도한 치료 횟수는 보험금 누수의 심각성을 보여줍니다. 이는 국민 보험으로 불리는 실손보험의 지속적인 손해율 급증과 보험료 인상의 주요 원인으로 지목되고 있습니다.

 

 

 

 

체외충격파 치료, 보험금 누수의 주범으로 떠오르다

최근 4년간 체외충격파 치료 관련 실손보험금 지급액이 30% 급증하며 역대 최대치인 5123억원을 기록했습니다. 이는 2021년 대비 30.2% 증가한 수치입니다. 보험업계는 명확한 의료 및 가격 통제 기준 부재로 인한 과잉진료 발생 가능성을 지적하며, 체외충격파 치료를 관리급여로 편입하여 건강보험 체계 내에서 관리해야 한다고 주장하고 있습니다. 실제 한 해 동안 265번의 체외충격파 치료를 받고 6479만원의 보험금을 받은 사례도 있어 과잉진료의 심각성을 더하고 있습니다.

 

 

 

 

천차만별 가격, 도수치료 풍선효과…과잉진료의 또 다른 얼굴

체외충격파 치료의 가격 또한 의료기관별로 최대 11배까지 차이가 나 '부르는 게 값'이라는 지적이 나옵니다. 일반 병원에서는 최저 1만원에서 최고 45만원까지, 상급종합병원에서도 3만원에서 31만9000원까지 가격 편차가 존재합니다. 더욱이 실손 보장 대상이 아닌 피부 미용 시술을 체외충격파로 둔갑시켜 청구하는 사례도 빈번하며, 도수치료가 관리급여로 편입된 이후 체외충격파 과잉진료가 더욱 심화되는 '풍선효과'까지 나타나고 있습니다.

 

 

 

 

실손보험료 인상 불가피…정부와 의료계의 입장

이러한 비급여 과잉진료 누적으로 인해 실손보험 손해율은 120.7%까지 치솟았고, 올해 실손보험료는 평균 7.8% 인상되었습니다. 보험연구원에 따르면 2024년 기준 물리치료 항목에서 가장 많은 2조 2903억원이 지출되었습니다. 보험업계는 체외충격파 치료를 관리급여로 편입하여 의료 기준과 가격 차이를 바로잡아야 한다고 주장하지만, 정부는 의료계의 자율시정 결과를 지켜보겠다는 입장입니다. 의료계는 조만간 회의를 통해 자율시정 개선안을 검토할 예정입니다.

 

 

 

 

실손보험금 누수, 과잉진료의 늪에서 벗어나려면?

체외충격파 치료 관련 과잉진료와 실손보험금 누수 문제는 심각한 사회적 문제입니다. 보험업계는 관리급여 편입을 주장하고, 의료계는 자율시정을 약속했습니다. 금융당국은 본인 부담률을 높인 5세대 실손보험 출시를 준비 중이지만, 도입 시점은 미정입니다. 국민 보험인 실손보험의 지속 가능성을 위해 정부, 보험업계, 의료계의 긴밀한 협력과 실질적인 개선 방안 마련이 시급합니다.

 

 

 

 

체외충격파 치료와 실손보험, 궁금한 점들

Q.체외충격파 치료는 어떤 경우에 건강보험이 적용되나요?

A.현재 체외충격파 치료는 대부분 비급여 항목으로 실손보험으로 보장받는 경우가 많습니다. 일부 질환에 한해 건강보험 적용이 가능할 수 있으나, 이는 의료기관 및 진료 내용에 따라 달라질 수 있습니다.

 

Q.실손보험료 인상의 주된 원인이 정말 체외충격파 치료인가요?

A.체외충격파 치료는 과잉진료 및 과다 청구 사례가 많아 실손보험금 누수의 주요 원인 중 하나로 지목되고 있습니다. 하지만 도수치료 등 다른 비급여 항목도 실손보험 손해율 상승에 영향을 미치고 있습니다.

 

Q.5세대 실손보험은 언제 출시되나요?

A.5세대 실손보험은 본인 부담률을 높이는 대신 보험료를 낮추는 방향으로 출시가 준비 중이나, 관계 부처 간 의견 조율 등으로 인해 구체적인 도입 시점은 아직 확정되지 않았습니다.